Le sindromi compressive del nervo ulnare all'arto superiore

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		Le sindromi compressive del nervo ulnare all’arto superiore Video intervento di decompressione del nervo ulnare e plastica del canale epistrocleo-olecranico con dura di banca Foto intervento di decompressione del nervo ulnare e plastica del canale epistrocleo-olecranico con dura di banca di Giuseppe Ambrosio Il nervo ulnare è un nervo misto che nasce da tronco secondario mediale del plesso brachiale e prende fibre dall’ottava radice cervicale e dalla prima radice toracica. Come frequenza dopo il nervo mediano è il tronco nervoso che più frequentemente va incontro a neuropatie da intrappolamento (sindromi canalicolari) all’arto superiore. I punti di compressione di tale nervo sono 2: il gomito (sofferenza del nervo ulnare nella doccia epitrocleo-olecranica) e il polso (sofferenza del nervo ulnare al canale di Guyon). Neuropatia del nervo ulnare da compressione al gomito Le cause più frequenti di compressione di tale nervo al gomito possono essere divise in 3 categorie; 1) compressioni dovute ad una riduzione delle dimensioni della doccia epitrocleo-olecranica, 2) compressioni dovute ad un eccesso di volume del contenuto della doccia epitrocleo-olecranica. 3) alterazioni della dinamiche dei movimento del gomito e alterazioni anatomiche dei legamenti Nel primo caso le cause possono essere ascritte ad i seguenti motivi: • artrosi grave con calcificazioni del gomito • sclerosi reumatica del tetto fibroso della doccia retroepitrocleare • esiti di fratture o lussazioni del gomito consolidate in cattiva posizione o con callo osseo esuberante • acromegalia (legata ad alterazioni ossee) • 0steocondromatosi e voluminose calcificazioni para-articolari Nel secondo caso le cause possono essere ascritte ad i seguenti motivi: • cisti artrogene • malattie neoplastiche (tumori benigni, tumori maligni) Nel terzo caso le cause possono essere ascritte ad i seguenti motivi: • deviazione il valgismo del gomito, congenita o da trauma o alterazioni degenerative • iperlassità legamentosa congenita Clinica Possiamo distinguere 2 tipi di disturbi: 1) irritativi 2) deficit neurologici I disturbi di tipo irritativi sono caratterizzati da parestesie prevalenti a carico del 4° e 5° dito della mano corrispondente. I disturbi possono essere transitori e legati ad alcune posture assunte dal paziente o permanenti legati alla compressione costante del nervo nella doccia epitrocleo-olecranica. Oltre alle parestesie è presente una ipoestesia tattile, termica e dolorifica variabile a seconda dell’entità dell’interessamento del nervo. Il segno di Tinel (dolore alla compressione del nervo nella doccia epitrocleo-olecranica) è costante.


		Parestesie alla mano (4° e 5° dito)


		Segno di Tinel (dolore alla compressione)



		Nella fase deficitaria, che generalmente insorge 15-30 giorni dalla comparsa dei deficit sensitivi, compare una ipotrofia dei muscoli dell’eminenza ipotenar, ipotrofia dei muscoli mediali dell’avambraccio, amiotrofia del primo spazio interosseo, riduzione della forza di presa della mano soprattutto della presa pollice indice. Caratteristiche sono l’atteggiamento ad artiglio incompleto della mano interessata e la comparsa della tabacchiera anatomica da atrofia del primo inteosseo dorsale e dell’adduttore del pollice.

		Tabacchiera anatomica (atrofia del primo inteosseo dorsale e dell’adduttore del pollice)



		Diagnosi La diagnosi oltre che sull’esame clinico del paziente viene posta con l’esame neurofisiologico (elettromiografia ed elettroneurografia) che permettono di determinare il livello di sofferenza del nervo. Terapia Nelle forme irritative non gravi il trattamento può essere medico (antinfiammatori per via sistemica o locale) e fisioterapico associato ad applicazione locali di laser, di ultrasuoni o idroterapia. Nelle gravi forme irritative e nelle forme deficitarie il trattamento è chirurgico è deve essere eseguito in tempi rapidi per evitare la comparsa di deficit neurologici irreversibili. Il tipo di trattamento chirurgico varia a secondo della patologia che ha determinato la compressione ma sostanzialmente consiste nella decompressione del nervo ulnare alla doccia epitrocleo-olecranica. Il trattamento da noi praticato consiste nella decompressione del nervo ulnare nella doccia epitrocleo-olecranica, nella ricostruzione di un canale anatomico con dura madre di banca, nella fissazione del canale ricostruito ai legamenti del gomito ed alla applicazione locale all’interno del canale di un gel antiaderenziale (Hyaloglide) per evitare la formazione di cicatrici retraenti al gomito. In alcuni casi, secondo i riscontri chirurgici, può essere eseguito il classico intervento di trasposizione anteriore del nervo ulnare (vedi video).

		Video interventi di decompressione del nervo ulnare al gomito e di plastica del canale epitrocleo-olecranico




		Interventi di trasposizione superficiale del nervo ulnare al canale epitrocleo-olecranico




		Decompressione del nervo ulnare al canale epitrocleo-olecranico


		Preparazione alla plastica del canale epitrocleo-olecranico con dura di banca


		Plastica del canale epitrocleo-olecranico


		Verifica della giusta tensione del nuovo canale prima dell'introduzione del gel antiaderenziale (Hyaloglide)


		Neuropatia del nervo ulnare al gomito: proposta di un trattamento chirurgico di decompressione del nervo ulnare associato a plastica del canale epitrocleo-olecranico con dura bovina ed a somministrazione endocanalare di un gel antidarenziale (Hyaloglide), esperienza preliminare. Video presentato al Congresso della Società Italiana di Neurochirurgia (SINCH) a Lecce, ottobre 2009


		Dopo il trattamento chirurgico i pazienti si devono sottoporre ad in intenso programma fisiocinesiterapico. Neuropatia del nervo ulnare da compressione al canale di Guyon Tale compressione si realizza al polso del paziente nel canale di Guyon che risulta formato dall’osso pisiforme, dall’osso uncinato e da una espansione fibrosa del legamento traverso del carpo. Le cause sono diverse: • sclerosi di origine reumatica • neoformazioni e cisti intracanalicolari • anomalie vascolari intracanalicolari • cause compressive extracanalicolari • fratture del processo uniforme • microtraumi professionali al polso • neoformazioni cistiche o neoplastiche • alterazioni infiammatorie e/o degenerative delle guaine sinoviali vicine al canale di Guyon Clinica Anche in questo caso distinguiamo una fase irritativa ed una fase deficitaria (comparsa di deficit neurologici). Le caratteristiche cliniche sono simili a quelle legate all’interessamento del nervo ulnare al gomito con la differenza della presenza del segno di Tinel al polso (dolore alla compressione del nervo ulnare al polso) ed al mancato interessamento dei muscoli dell’avambraccio. Si rimanda pertanto alla clinica della compressione del nervo ulnare al gomito. Diagnosi La diagnosi e clinica (esame del paziente) e neurofisiologica (elettromiografia ed elettroneurografia) Terapia La terapia e sostanzialmente chirurgica e consiste nella decompressione del nervo ulnare al canale di Guyon. Può essere utilizzato gel antiaderenziale (Hyalo glide) a livello locale per prevenire la fibrosi cicatriziale postoperatoria.


		Per informazioni sull'intervento in day-hospital: dott. Giuseppe Ambrosio.