La degenerazione della colonna vertebrale nel
tratto lombo-sacrale è una evoluzione fisiologica legata all’invecchiamento. In
alcune persone questo fenomeno presenta un carattere progressivo determinando un
restringimento del canale vertebrale associato a comparsa di disturbi come la
perdita di forza agli arti inferiori (claudicatio neurogena) e a lombosciatalgia
(dolore nel territorio d’irradiazione di una radice spinale).
I disturbi agli arti inferiori, nei paziente con claudicatio neurogena,
aumentano durante la deambulazione è sono caratterizzati da dolore, parestesie,
debolezza, stanchezza precoce e senso di pesantezza. Tali disturbi migliorano
dopo molti minuti di riposo in posizione di flessione del rachide lombo-sacrale.
In alcuni gravi casi la stenosi del canale vertebrale può determinare la
comparsa di una grave sindrome neurologica chiamata “sindrome della cauda
equina” caratterizzata dall’interessamento di molte radici nervose che determina
un quadro sintomatologico variabile che va dalla perdita di sensibilità, a
disturbi nel controllo degli sfinteri e a paralisi agli arti inferiori.
TC di una stenosi lombare
Classificazione:
Dal punto di vista eziologico (cause) le stenosi del canale lombare vengono
divise in:
stenosi congenite del canale vertebrale,
stenosi acqusite del canale vertebre (dovute a cambiamenti degenerativi o a una
spondilolistesi degenerativa)
stenosi dovute ad una combinazione delle 2 precedenti condizioni.
In realtà, dal punto di vista neurochirurgico, distinguiamo 2 tipi di stenosi,
una stenosi del canale centrale ed una stenosi dei recessi laterali. In un gran
numero di casi esiste una combinazione di entrambe le condizioni.
Esistono 3 forme caratteristiche del canale vertebrale:
triangolare,
trifoglio,
ovale.
La più comune è la forma ovale, mentre la forma a trifoglio (15% della
popolazione) è quella a maggior rischio per la comparsa di una stenosi
degenerativa.
Le 3 forme del canale lombare, triangolare,
trifoglio, ovale
Strutture anatomiche implicate nell’insorgenza
di una stenosi lombare
Tre sono gli elementi anatomici, la cui degenerazione determina la comparsa di
una stenosi lombare:
il disco intervertebrale,
il legamento giallo (ligamentum flavum),
le faccette articolari.
Un bulging diffuso del disco intervertebrale associato ad una diminuzione di
altezza dello stesso determina un riduzione del diametro antero-posteriore del
canale vertebrale ed una riduzione di dimensione dei forami di coniugazione
delle radici spinali (fori da cui escono i nervi spinali).
Una ipertrofia (ispessimento) del legamento giallo determina una riduzione del
diametro antero-posteriore e latero-laterale del canale spinale.
Una ipertrofia delle faccette articolari (con produzione di osteofiti) determina
una riduzione del delle dimensioni dei recessi laterali con conseguente
riduzione dello spazio a disposizione delle radici spinali.
A tali elementi di degenerazione vanno aggiunti l’eventuale presenza di
traslazione della colonna vertebrale o la presenza di spondilolistei
degenerativa (scivolamento di una vertebra sull’altra) che aggravano il quadro
di stenosi.
Diagnosi:
La diagnosi della stenosi del canale lombare si esegue con l’esame clinico e
neurologico che evidenzia i sintomi e i segni neurologici sopra descritti e con
uno studio neuroradiologico ed eventualmente neurofisiologico.
Lo studio neuroradiologico si avvale dei seguenti esami:
Rx del rachide lombo-sacrale con esecuzione di prove dinamiche, tale esame
permette di evidenziare la presenza di alterazioni statiche e dinamiche della
colonna vertebrale nel tratto lombo-sacrale quali stenosi dei forami di
coniugazione dei nervi, traslazione della colonna vertebrale sui vari piani,
spondilolistesi degenerative (scivolamento di una vertebra su un'altra);
Rx rachide lombosacrale con listesi
degenerativa L4-L5
TC del rachide lombosacrale, che grazie alla
sua elevata sensibilità per l’osso e le strutture discolegamentose ci da una
quadro morfologico della stenosi estremamente preciso;
TC stenosi lombare
RM del rachide lombo-sacrale, che con la sua elevata sensibilità per le
strutture nervose e disco-legamentose permette una identificazione precisa dei
livelli da trattare.
RM stenosi lombare
La neurofisiologia, in questo tipo di patologia, si avvale essenzialmente dell’elettromiografia
(EMG) che permette lo studio delle radici nervose interessate.
Particolare attenzione va posta alla diagnosi differenziale tra la claudicatio
neurogena e la cludicatio dovuta ad una insufficienza vascolare agli arti
inferiori. Caudicatio neurogena: dolore al fondo schiena presente, dolore agli arti
inferiori ad irradiazione radicolare molto spesso bilaterale, comparsa dei
disturbi durante la deambulazione ma anche durante la stazione eretta, il dolore
migliora durante le salite (rachide in flessione) e peggiora durante le discese
(rachide in estensione), i fastidi migliorano in posizione seduta con il rachide
in flessione ed il miglioramento compare lentamente, presenza disturbi
neurologici (ipoestesie, paralisi), trofismo cutaneo nella norma. Claudicatio vascolare: raro il dolore al fondo schiena, dolore agli arti
inferiori acuto e a crampi (interessamento muscolare), irradiazione del dolore
ai muscoli interessati dall’esercizio fisico ed anche ad un solo arto inferiore,
il dolore peggiora durante la deambulazione e durante l’esercizio fisico,
miglioramento del dolore nella stazione eretta in riposo ed in posizione seduta
(miglioramento in pochi minuti), assenza di disturbi neurologici, presenza di
alterazioni del trofismo cutaneo.
Trattamento
Il trattamento di questa patologia, nel caso in cui è associata ai sintomi sopra
descritti, è chirurgico. Il tipo d’intervento deve essere scelto in base al
quadro clinico del soggetto ed allo studio neuroradiologico.
Microdecompressione sublaminare bilaterale con accesso monolaterale
Tale procedura va riservata ai casi in cui ci si trova di fronte ad una stenosi
segmentarla di 1 o 2 livelli (il livello più frequente nella stenosi lombare è
L4-L5 seguito da L3-L4) in cui nello studio neuroradiologico è presente una
stenosi centrale o dei recessi laterali senza significative alterazioni statiche
della colonna vertebrale (spondilolistesi, traslazione).
Decompressione microchirurgica bilaterale con
accesso monolaterale
Microdecompressione sublaminare bilaterale associata stabilizzazione segmentarla
circonferenziale (artrodesi intersomatica anteriore e stabilizzazione posteriore
con viti transpeduncolari e barre).
Tale procedura deve essere riservata ai casi in cui alla stesosi del canale è
associata una spondilolistesi degenerativa associata intenso dolore lombare.
In alcuni casi selezionati possono essere eseguiti interventi di posizionamento
di distrattori interspinosi ed interlaminari associati o meno alla
microdecompressione sublaminare bilaterale.
Il decorso postoperatorio è breve per gli interventi in cui non è necessaria una
stabilizzazione con la ripresa della deambulazione in seconda o terza giornata e
la dimissione protetta a casa i quarta o quinta giornata dall’intervento. Una
adeguata fisioterapia postoperatoria è indispensabile per una ripresa dei
disturbi preoperatori.
