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Patologia carotidea: T.I.A. - Ictus. Inquadramento
diagnostico terapeutico
di Giovanni
Amabile
Le carotidi, unitamente all'aorta addominale ed al
distretto iliaco-femorale rappresentano i distretti di più frequente
localizzazione dell'arteriosclerosi. La malattia si presenta con riduzione
progressiva del lume vasale a causa del formarsi e progredire di una placca, che
si localizza prevalentemente a livello della biforcazione e della carotide
interna.
Altre lesioni che possono interessare tale vaso sono rappresentate dal kinking
(tortuosità), coiling (spirale), displasie, lesioni infiammatorie, aneurismi e
dissecazioni.
La stenosi carotidea che viene presa in esame può essere asintomatica e
decorrere come tale fino alla trombosi completa del vaso oppure sintomatica,
manifestandosi con multiformi aspetti sintomatologici.
I segni clinici, secondari al meccanismo emodinamico più frequentemente
embolico, si manifestano con ischemia cerebrale e disturbi visivi (emiparesi,
parestesie controlaterali, amaurosi).
La placca può presentarsi dal punto di vista morfologico liscia e compatta
oppure a superfice irregolare, friabile ulcerata; questi ultimi aspetti
rappresentano pericolosi fattori di rischio di embolizzazione per cui vanno
attentamente valutati e controllati.
Il distacco di emboli dalla placca con interessamento del territorio cerebrale a
valle si manifesta con 2 entità nosologiche ben definite: il T.I.A. e
l'ictus. Il primo può evolvere verso l'ictus e quest'ultimo
progredire con un peggioramento del quadro neurologico.
Si calcola che in Italia si verifichino 130.000 casi di ictus all'anno (1
ogni 4 minuti!).
La malattia si manifesta prevalentemente dopo i 50 anni, aumentando
progressivamente con l'età; si calcola che il 6.5% della popolazione anziana
viene colpita da ictus.
Il T.I.A. si manifesta con molteplici e differenti sintomi relativi al
territorio colpito. Infatti quando viene interessato il territorio di competenza
carotidea si verifica disturbi visivi con offuscamento della visione e disturbi
secondari all'ischemia cerebrale come debolezza e torpore muscolare degli arti
controlaterali. Se invece viene interessato il territorio vertebro-basilare si
verificano sintomi tra i quali i più importanti sono rappresentati da
instabilità, vertigini, disartria, diplopia ed incoordinazione della
deambulazione.
A volte il soggetto si muove in modo afinalistico, non realizzando più dove
andare e perché. Non realizza di avere un disturbo che spesso dimentica. In
questa fase sono le persone vicine che si rendono conto dello stato patologico
incombente.
La caratteristica principale del T.I.A. è quella di essere di breve durata,
meno di 24 ore, insorge improvvisamente ed i sintomi possono completamente
risolversi anche in meno di un ora.
L'ictus ischemico si manifesta con la comparsa improvvisa di sintomatologia,
secondaria a deficit cerebrali focali o globali, di durata superiore alle 24 ore
e può condurre a morte. La causa principale dell'ictus è rappresentata dalla
stenosi o dall'embolizzazione secondaria alla formazione della placca nel
distretto carotideo, particolarmente se quest'ultima presenta i caratteri
morfologici di placca soft.
L'ictus emorragico non viene preso in considerazione in questo articolo.
Alcuni fattori, quali l'età, l'ipertensione, il diabete, il fumo, le
cardiopatie, l'obesità con l'inattività fisica, i contraccettivi orali,
l'abuso di alcool e le dislipidemie, se presenti, aumentano il rischio di
malattia.
Fondamentale, infine, diagnosticare l'eventuale possibilità di malattie della
cascata coagulativa e delle mutazioni genetiche, sconosciute in passato ed oggi
diagnosticate, che, se presenti, predispongono il paziente alla trombosi.
Da quanto brevemente esposto risulta evidente e fondamentale il ruolo della
diagnostica strumentale oltre che clinica, da attuare rapidamente in caso di
episodio di T.I.A.. Si ritiene pertanto utile attuare uno screening sulla
popolazione che supera i 65 anni d'età, particolarmente in presenza di fattori
di rischio specifici, al fine di riconoscere precocemente la presenza di placca
stenosante della carotide, di valutarne la morfologia e quindi giungere a
risoluzione terapeutica, medica e chirurgica.
Risulta di estrema importanza non sottovalutare la possibile concomitanza di
patologie associate in altri distretti vascolari, quali aneurisma dell'aorta,
steno-ostruzioni periferiche, angiopatie di tipo diabetico o infiammatorio, che
se presenti impongono il loro trattamento, valutando attentamente il timing
terapeutico e quindi estendere la ricerca diagnostica anche ad altri distretti.
L'iter diagnostico si avvale dell'eco-colo-doppler come indagine prioritaria per
valutare il circolo extracranico e del doppler transcranico per lo studio
del circolo endocranico con la possibilità di effettuare prove di compensazione
emodinamica, esami, di rapida e facile esecuzione , non invasivi.
In presenza di stenosi carotidea l'angio-TC spirale e/o l'angio-RMN
assumono un importanza al fine di una migliore definizione e valutazione della
stenosi, di eventuali lesioni multiple e per l'approfondimento dello studio del
circolo intracranico. Inoltre risulteranno per la presenza di aree ischemiche
cerebrali, legate a pregressi episodi embolici.
La migliore terapia dell'ictus deve considerarsi la prevenzione, legata al
controllo e, per quanto possibile, alla soppressione dei fattori di rischio
(fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia) ed alla terapia medica. Nel caso
in cui si diagnostica una stenosi uguale o maggiore al 70%, bisogna orientarsi
verso la terapia chirurgica. Tale decisione viene condizionata, oltre che dal
grado di stenosi, dalla morfologia della placca, presentando una placca friabile
maggiori rischi di embolizzazione e dalla presenza di eventuale patologia
cerebrale specie se ricorrente.
L'intervento di elezione è rappresentato dalla tromboendoarteriectomia
tradizionale o per eversione; in rari casi si effettua il by-pass. Qualunque sia
il tipo di tecnica usata, di estrema e fondamentale importanza risulta il
monitoraggio cerebrale intraoperatorio al fini di prevenire lesioni cerebrali
che si possono manifestare durante l'intervento chirurgico per il clampaggio o
per embolia; ciò si realizza con diverse metodiche.
Il trattamento endovascolare viene riservato a caso particolari, rigorosamente
selezionati, come nelle restenosi, nelle lesioni attiniche e qualora sussistano
condizioni anatomiche particolarmente avverse o in pazienti in gravi condizioni
generali.
Il follow-up postoperatorio viene effettuato periodicamente con
eco-color-doppler..
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