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Patologia carotidea: T.I.A. - Ictus. Inquadramento diagnostico terapeutico

di Giovanni Amabile

Le carotidi, unitamente all'aorta addominale ed al distretto iliaco-femorale rappresentano i distretti di più frequente localizzazione dell'arteriosclerosi. La malattia si presenta con riduzione progressiva del lume vasale a causa del formarsi e progredire di una placca, che si localizza prevalentemente a livello della biforcazione e della carotide interna.
Altre lesioni che possono interessare tale vaso sono rappresentate dal kinking (tortuosità), coiling (spirale), displasie, lesioni infiammatorie, aneurismi e dissecazioni.
La stenosi carotidea che viene presa in esame può essere asintomatica e decorrere come tale fino alla trombosi completa del vaso oppure sintomatica, manifestandosi con multiformi aspetti sintomatologici.
I segni clinici, secondari al meccanismo emodinamico più frequentemente embolico, si manifestano con ischemia cerebrale e disturbi visivi (emiparesi, parestesie controlaterali, amaurosi).
La placca può presentarsi dal punto di vista morfologico liscia e compatta oppure a superfice irregolare, friabile ulcerata; questi ultimi aspetti rappresentano pericolosi fattori di rischio di embolizzazione per cui vanno attentamente valutati e controllati.
Il distacco di emboli dalla placca con interessamento del territorio cerebrale a valle si manifesta con 2 entità nosologiche ben definite: il T.I.A. e l'ictus. Il primo può evolvere verso l'ictus e  quest'ultimo progredire con un peggioramento del quadro neurologico.
Si calcola che in Italia si verifichino 130.000 casi di ictus all'anno (1 ogni 4 minuti!).
La malattia si manifesta prevalentemente dopo i 50 anni, aumentando progressivamente con l'età; si calcola che il 6.5% della popolazione anziana viene colpita da ictus.
Il T.I.A. si manifesta con molteplici e differenti sintomi relativi al territorio colpito. Infatti quando viene interessato il territorio di competenza carotidea si verifica disturbi visivi con offuscamento della visione e disturbi secondari all'ischemia cerebrale come debolezza e torpore muscolare degli arti controlaterali. Se invece viene interessato il territorio vertebro-basilare si verificano sintomi tra i quali i più importanti sono rappresentati da instabilità, vertigini, disartria, diplopia ed incoordinazione della deambulazione.
A volte il soggetto si muove in modo afinalistico, non realizzando più dove andare e perché. Non realizza di avere un disturbo che spesso dimentica. In questa fase sono le persone vicine che si rendono conto dello stato patologico incombente.
La caratteristica principale del T.I.A. è quella di essere di breve durata, meno di 24 ore, insorge improvvisamente ed i sintomi possono completamente risolversi anche in meno di un ora.
L'ictus ischemico si manifesta con la comparsa improvvisa di sintomatologia, secondaria a deficit cerebrali focali o globali, di durata superiore alle 24 ore e può condurre a morte. La causa principale dell'ictus è rappresentata dalla stenosi o dall'embolizzazione secondaria alla formazione della placca nel distretto carotideo, particolarmente se quest'ultima presenta i caratteri morfologici di placca soft.
L'ictus emorragico non viene preso in considerazione in questo articolo.
Alcuni fattori, quali l'età, l'ipertensione, il diabete, il fumo, le cardiopatie, l'obesità con l'inattività fisica, i contraccettivi orali, l'abuso di alcool e le dislipidemie, se presenti, aumentano il rischio di malattia.
Fondamentale, infine, diagnosticare l'eventuale possibilità di malattie della cascata coagulativa e delle mutazioni genetiche, sconosciute in passato ed oggi diagnosticate, che, se presenti, predispongono il paziente alla trombosi.
Da quanto brevemente esposto risulta evidente e fondamentale il ruolo della diagnostica strumentale oltre che clinica, da attuare rapidamente in caso di episodio di T.I.A.. Si ritiene pertanto utile attuare uno screening sulla popolazione che supera i 65 anni d'età, particolarmente in presenza di fattori di rischio specifici, al fine di riconoscere precocemente la presenza di placca stenosante della carotide, di valutarne la morfologia e quindi giungere a risoluzione terapeutica, medica e chirurgica.
Risulta di estrema importanza non sottovalutare la possibile concomitanza di patologie associate in altri distretti vascolari, quali aneurisma dell'aorta, steno-ostruzioni periferiche, angiopatie di tipo diabetico o infiammatorio, che se presenti impongono il loro trattamento, valutando attentamente il timing terapeutico e quindi estendere la ricerca diagnostica anche ad altri distretti.
L'iter diagnostico si avvale dell'eco-colo-doppler come indagine prioritaria per valutare il circolo extracranico e del doppler  transcranico per lo studio del circolo endocranico con la possibilità di effettuare prove di compensazione emodinamica, esami, di rapida e facile esecuzione , non invasivi.
In presenza di stenosi carotidea l'angio-TC spirale e/o l'angio-RMN assumono un importanza al fine di una migliore definizione e valutazione della stenosi, di eventuali lesioni multiple e per l'approfondimento dello studio del circolo intracranico. Inoltre risulteranno per la presenza di aree ischemiche cerebrali, legate a pregressi episodi embolici.
La migliore terapia dell'ictus deve considerarsi la prevenzione, legata al controllo e, per quanto possibile, alla soppressione dei fattori di rischio (fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia) ed alla terapia medica. Nel caso in cui si diagnostica una stenosi uguale o maggiore al 70%, bisogna orientarsi verso la terapia chirurgica. Tale decisione viene condizionata, oltre che dal grado di stenosi, dalla morfologia della placca, presentando una placca friabile maggiori rischi di embolizzazione e dalla presenza di eventuale patologia cerebrale specie se ricorrente.
L'intervento di elezione è rappresentato dalla tromboendoarteriectomia tradizionale o per eversione; in rari casi si effettua il by-pass. Qualunque sia il tipo di tecnica usata, di estrema e fondamentale importanza risulta il monitoraggio cerebrale intraoperatorio al fini di prevenire lesioni cerebrali che si possono manifestare durante l'intervento chirurgico per il clampaggio o per embolia; ciò si realizza con diverse metodiche.
Il trattamento endovascolare viene riservato a caso particolari, rigorosamente selezionati, come nelle restenosi, nelle lesioni attiniche e qualora sussistano condizioni anatomiche particolarmente avverse o in pazienti in gravi condizioni generali.
Il follow-up postoperatorio viene effettuato periodicamente con eco-color-doppler..

 
Per ulteriori informazioni dott. Giovanni Amabile

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